Haarwerk passen MEDISCH | Wigs by Hairglow

We kijken ernaar uit om u te begeleiden bij het vinden van het haarwerk dat bij u past.

Vul alstublieft de onderstaande vragenlijst in zodat we ons goed kunnen voorbereiden op onze afspraak.

Vragenlijst - haarwerk passen voor medische redenen

Wat is de reden dat u op zoek bent naar een haarwerk? *

Dunner wordend haar
Kale plek(ken) / volledige kaalheid

Andere reden, namelijk:

Wat is bij u van toepassing? *

Alopecia
Chemokuur

Andere medische redenen, namelijk:

Waar gaat uw voorkeur naar uit? *

Pruik
Haarstuk/topfiller

Anders, namelijk:

Naar welk type haar gaat uw voorkeur uit? *

Echt haar
Synthetisch haar
Geen voorkeur

Zijn er specifieke allergieën of gevoeligheden waar we rekening mee moeten houden bij het kiezen van een haarwerk? *

Welke verwachtingen heeft u van een haarwerk? *

Begint u met een chemokuur? Zo ja, op welk termijn wordt haaruitval verwacht? *

Begint u aan een coldcap-behandeling? *

Ja
Nee

Heeft u een geldige verwijsbrief van de behandelend arts? Dit hebben wij nodig als u een haarwerk wilt laten declareren. *

Ja
Nee

Heeft u eerder een pruik of haarstuk gedragen? *

Ja
Nee

Per wanneer heeft u een haarwerk nodig? *

Wat is uw hoofdmaat? Met een meetlint meet u van op het midden van uw voorhoofd, achter de oren door volledig rond het hoofd op de haargrens. *

Kunt u uw gewenste haarwerk omschrijven qua structuur, haarkleur, lengte en model. *

Heeft u een voorbeeld? U kunt hier een foto of afbeelding uploaden

Vul uw contactgegevens is

Voornaam *

Achternaam *

Adres + woonplaats *

Email *

Telefoon *